肺癌患者的药物治疗，会出现哪些副作用？一出现副作用就要换药？

肺癌的治疗手段有多少？常用药物有哪些？治疗期间，肺癌药物治疗会产生哪些副作用？化疗的不良反应越小，化疗效果越差？

据2018年中国恶性肿瘤报告显示，我国新发恶性肿瘤病例380.4万例，肺癌约占全部新发病例77％；全国肿瘤死亡病例229.6万例，约占全部肿瘤死亡病例83％。肺癌的分类比较多，而对于每一种肺癌来讲，在治疗时所采取的措施也是不同的。

美中嘉和健康讲座，每月举办一次，免费面对广大肿瘤患者及家属群体，致力于为患者提供专业而连续的照护服务。本期健康讲座，恰逢4月肿瘤防治月，我们特邀上海交通大学附属第一人民医院肿瘤内科主任医师李琦对《肺癌的药物治疗》这一主题开展讲座，结合临床中遇见的问题，针对肺癌患者关注的用药疑惑，指导正确用药方式及药物副作用的处理方法，让患者足不出户听专业讲座。直播中，李琦主任与患者良好互动，回答了关注度颇高的典型问题，提供个体化的指导与建议。

肺癌的个体化治疗，有多重要？

肺癌的分类较多，而对于每一种肺癌来讲，在治疗时所采取的措施也是不同的，个体化治疗已是当下癌症治疗的一大重要手段。李主任在讲座中说到，“我们要做到量体裁衣、量身定做，同样一件衣服，人的高低胖瘦不同，师傅在裁剪时也有所差别，这就是做到了‘因人而异’。也就是说，同样是罹患肺癌的患者，医生在药物选择上也并非都选用同一种治疗方案，还是要根据每一位患者的病情和分类而决定。”

肺癌的治疗手段有多少？

“很多患者朋友会问我，哪一种治疗方法最好。他们会觉得，某一种最佳治疗手段可以帮他们获得最好的治疗效果。但其实，癌症的治疗方法选择，不是这么理解的。”李琦主任结合平时的临床工作为我们分享了他对肺癌治疗方式选择的看法，“治疗手段的选择，应该考虑的是针对当下这位患者选择哪种或哪几种搭配的治疗手段是最合适的，而没有好坏之分。”

手术治疗：在中国，绝大多数肺癌发现时，都处于中晚期，对这部分患者来说，手术可能不是最佳选择。而对那些因体检而被查出诊断为非小细胞肺癌的患者，大多数是早期，这时候手术就是一个非常重要的治疗手段了，部分患者可以通过手术达到根治性切除。

化学治疗：化学治疗常作为早期或中期肺癌的手术的补充治疗手段，可通过化疗达到明显延缓肿瘤的复发和转移时间，起到有益补充的作用。对于一些晚期的非小细胞肺癌，化疗更是一种非常重要的治疗手段，尽可能地延长患者的生存周期，并提高生活质量。

放射治疗：而对于一些没有手术切除机会的局部晚期非小细胞肺癌，或者对一些非常早期的非小细胞肺癌，放射治疗就是一种有效的治疗手段。此外，对于一些已经发生了脑转移或骨转移的肺癌患者，特别是晚期的患者，可以明显改善患者脑水肿的情况，明显减轻因骨转移带来的骨痛等症状。

介入治疗：介入手段对于一些伴有咯血症状的肺癌，尤为重要，它可以阻断供应肿瘤生长的血管，防止大咳血的发生，最大程度地减轻出血的风险。

靶向治疗：靶向治疗是非小细胞肺癌治疗进展最快的一个领域。2000年之后，以吉非替尼为代表的靶向治疗异军突起，在一定程度上延长了患者的生存期，但是靶向治疗必须患者体内有“靶”，这个“靶”就是我们所说的基因突变。比如针对非小细胞肺癌，突变患者可以选择吃靶向药物，但非突变患者更适合做化疗。

中药治疗：中国传统的中医中药治疗，在减轻因化疗药物带来的毒副反应以及扶正等方面较为有效，在科学的中医中药治疗下，可改善患者生活质量。

细胞免疫治疗：细胞免疫治疗，是肿瘤尤其非小细胞肺癌治疗领域非常热门的疗法之一。在肺癌的二线和一线治疗上给患者带来了生存获益，并且毒副反应也是可控的。

治疗肺癌的药物有哪些？

药品根据用法的不同，分为口服和静脉给药；根据作用机制不同，分为化疗药物、靶向药物、免疫治疗药物、中医中药治疗药物。选择哪种病人用哪种药物，我们要搞清一种概念——细胞生长周期。

细胞的分裂生长过程中，经过这么几个周期，M期（细胞分裂）、G0期（细胞分化）、G1期（DNA合成前期）、S期（染色体复制）、G2期（DNA合成后期）。它是个闭环的细胞生长周期。如果癌细胞，脱离了正常的生长状态，表现为无限制的繁殖，就会产生恶变，久而久之产生肿块。这是临床上肿瘤的产生过程，具体到肺部，就是肺癌。目前，常规所使用的化疗药物有哪些呢？

一类叫细胞周期非特异性药物，即这个药物在杀灭肿瘤的时候，并不依赖于细胞周期，即在细胞周期的哪个环节都可以起到杀伤作用，比如抗生素类抗癌药物、烷化剂。

另外一类药物是细胞周期性药物，此类药物的使用只能杀灭细胞分裂某一个周期的药物。

肺癌药物治疗的副作用有哪些？

由肺癌药物治疗产生的副作用让很多患者的生活质量大打折扣，有些甚至让身体极大出现损害，所以需要由医生权衡治疗与副作用之间的患者获益比例。治疗后如果出现副作用，医生会采取一定的缓解措施。值得注意的是，即使出现副作用也不等于需要立即换药，大多数情况下医生指导的缓解措施能够降低副作用，尽可能地保证患者的身体状况。

在治疗之前，需要做很多评估，如某些肺癌化疗前要提醒患者做超声及心电图的检测，目的看看你的心脏是否达标，会不会出现一些导致心肌衰竭的风险。那么肺癌的药物治疗副作用主要有哪些呢？

造血系统反应

● 白细胞减少：以中性粒细胞减少为主，严重感染危及生命

● 血小板减少：出血

● 红细胞减少：贫血

心脏毒性

1. 以蒽环类抗生素的心脏毒性最受重视

● 急性心肌心包炎、亚急性心脏毒性、迟发性心肌病

● 当累积剂量达到一定程度时，可出现心肌坏死，甚至不可逆充血性心力衰竭

● ADM累积剂量一般应该<500mg/m2

● ADM心肌毒性的检测可通过ECG、心脏血池扫描、超声心动图以及心肌或心内膜活检

2. 其他可能引起心脏毒性的药物

● 大剂量CTX 、紫杉醇、5-FU

● MMC和蒽环类联合应用时，可能增加蒽环类的心脏毒性

消化道反应

● 食欲不振

● 恶心呕吐：最常见的早期毒性反应，如DDP、ADM等

● 急性呕吐 、延迟性呕吐、预期性呕吐

● 黏膜炎：严重的可引起消化道溃疡、出血、出血性或伪   膜性腹泻，5-FU、MTX等

● 腹泻与便秘：FU类（UFT、FT207、氟铁龙、卡培他滨）、MTX、AraC 、CPT-11引起腹泻

肺毒性

● 可引起肺毒性药物：亚硝脲类、植物碱类、烷化剂、抗生素类等

● BLM最易引起肺毒性；病理改变为肺间质性改变；一般BLM累积用量不宜超过300 mg

● VCR和MMC联合应用时，可出现急性呼吸困难综合症，可能是由药物对肺血管的直接损伤所引起

肝毒性

● 肝细胞功能障碍：表现为急性化学性损伤所致的肝细胞坏死

● 慢性肝纤维化：慢性长期用药后引起的肝纤维化、肝硬化

● 静脉闭塞性肝病

● 大多数引起的肝功能损伤是一过性，停药及护肝治疗后可迅速恢复

肾脏毒性

● DDP的肾毒性最为突出

● 大剂量DDP对肾小管损伤更明显，严重者可导致急性肾功能衰竭

● 监测肾功能、充分水化以及采用联合化疗减少单药剂量为预防措施

● 大剂量MTX使用后血浓度监测及CF解救、水化和碱化尿液等措施可预防肾毒性发生

神经毒性

● 作用于微管的抗肿瘤药物主要引起外周神经毒性，如长春花生物碱类、紫杉类、铂类

● DDP的神经毒性包括周围神经炎和高频区听力缺损

● 奥沙利铂则表现为遇冷加重的周围神经病变及周围感觉异常，并随累积剂量增加而加重

● FU类大剂量用药可发生可逆性的小脑共济失调

● MTX、AraC鞘内给药也可发生化学性脑病

● IFO引起的中枢神经毒性可表现为意识模糊、人格改变、焦虑失眠，甚至于轻度偏瘫、癫痫发作等

精选部分直播问答

 Q： 是不是每位患者都需要化疗？我患的是原位癌，手术切除后，医生说不用治疗了，现在有点担心。

 A： 我们在小细胞肺癌的分期中，经常会说到早期、中期，还是晚期，但是从我们医学的分期来说，我们分为一期、二期、三期、四期，所谓原位癌可以理解为早早期的改变。许多人是通过健康筛查发现肺部小结节，然后经过手术确诊为原位癌或微浸润癌，这类患者可以通过手术达到根治，术后也不需要做化疗。

 Q： 请问化疗的不良反应越小，是不是意味着化疗效果越差？

 A： 化疗期间，几乎所有的患者都会问这个问题。有些患者认为化疗的效果是根据不良反应来判断的。其实，不能这么说！化疗的不良反应是因人而异的，其不良反应与化疗效果并没有明确的关联。出现不良反应的原因非常多，或许有一定的精神性因素。

 Q：  我想问一下，我用了国产的吉非替尼片（伊瑞可），现在CEA升高了，CT也有稍微有点进展，我想换特罗凯可以吗？

 A：  首先，我们在判断药物疗效及是否化验的过程中，有一个称为RECIST标准的学术标准。这个标准是根据影像学，即常用的CT所表现的肿瘤大小来判断肿瘤是否真的进展了，而不能单纯依据肿瘤指标升高来判断。判断肿瘤进展，需要监测一个动态变化的过程。肿瘤进展的主要依据是肿瘤大小变化。即便肿瘤进展了，医生还要判断是快速进展还是局限缓慢进展。如果出现快速进展，医生可能要给你换方案；如果缓慢进展，可以继续使用原有治疗方案，然后由医生进一步判断是否进行换药。对于一些局部症状，我们甚至可以局部治疗。伊瑞可都是国产第一代药物，针对EGFR突变的患者；特罗凯也是第一代药物，两种药物没有太大的区别。当然，国产和进口还是有差别的。一般来说，明确第一代进展后，国产的换成进口第一代，没有多大的帮助。建议再次做基因检测，看是否发生了新的基因突变，考虑后续化疗，或第三代靶向药物。

李琦 主任医师

上海交通大学医学院附属第一人民医院肿瘤内科主任

中国临床肿瘤学会理事，中国临床肿瘤学会胰腺癌专家委员会秘书长、常委，中华医学会肿瘤学分会胰腺肿瘤学组秘书，中国医师协会全科医师分会全国委员，中国宋庆龄基金会肿瘤产学研胰腺癌专业委员会主任委员，上海市抗癌协会疑难肿瘤专业委员会副主任委员，中国医促会胰腺疾病分会青年委员，中国研究型医院学会胰腺疾病专业委员会委员，中国医药教育协会盆腔肿瘤专业委员会委员，上海市医学会肿瘤专科委员会委员，上海市抗癌协会肺癌分子靶向与免疫治疗专业委员会委员，上海市抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC）委员。入选上海市卫计委优秀学科带头人计划、上海市浦江人才培养计划，上海交通大学高峰高原人才培养计划、获上海市卫生系统青年人才最高荣誉奖项“银蛇奖”等。